עקומות הגדילה שעבדנו אתן במשך שנים רבות היו מבוססות על נתונים שנאספו בארץ בה פורסמו – reference. במשך שנים רבות השתמשנו בתרשימים של טאנר ווויטהאוס שהיו מבוססים על ילדים אנגליים שנמדדו בשנת 1965 בשיטה ששקללה נתונים אורכיים עם נתוני חתך רוחביים cross-section. השתמשנו ואנחנו עדיין משתמשים בתרשימים המבוססים על נתוני ילדים אמריקאים של הCDC שהקשר שלהן לגובהם ומשקלם של ילדים ישראלים של היום אינו ידוע. בארצות תרבותיות כמו שבדיה, מתחילים מדגם גדילה כל 10 שנים ויש להם תרשימים שמבוססים על נתוני ילדים שבדים. צבי צדיק ייצר עקומות גדילה מנתונים ישראלים שנבלמו מסיבות לא סיבות, ונשארנו ללא עקומות ישראליות. ראוי שמישהו יענה לאתגר.
קצת רקע לצעירים מביננו שאולי אינם מכירים את הספור: התרשימים של הCDC התחילו מנתונים של האוכלוסייה הלבנה וקצת השחורה האמריקאית. מאוחר יותר הגדילו את הרכיב של הילדים השחורים והוסיפו ילדים היספנים. הנתונים של CDC2000 מבוססים אם כך על נתוני חתך של קבוצה הטרוגנית מבחינה אתנית, והסתבר שאין הבדלים ניכרים בגדילה בין הקבוצות האתניות בארה"ב. לזכותם של נתוני הCDC צריך לציין שהם מבוססים על מדידות איכותיות והמדגם גדול יחסית – 500-600 ילדים בכל קבוצת מין וגיל. כך שגם כשמגיעים לאחוזון 3 או 97 יש שם ילדים אמתיים במספר סביר ולא אקסטרפולציה. ועוד, בארה"ב ככל הנראה אין מגמה תלוית זמן – secular trend. ולכן, הממוצע האמריקאי שהיה ב1896 הכי גבוה בעולם, הוא כיום במקום ה50 בין הארצות. ברוב ארצות אירופה (פרט אולי לגבוהים ביותר כמו בהולנד) קיימת מגמה תלוית זמן, ואפילו בארץ הומוגנית כמו שבדיה, הילדים היום גבוהים בכסמ' אחד מאלו של לפני עשור. עם התווספותם של כמיליון פליטים לאוכלוסייה השבדית יש לשאר שגם שם הממוצע יורד. הרגשתי היא שבאוכלוסיות מסוימות בישראל שעברו שינוי גדול בתנאי החיים שלהם ישנה מגמה תלוית זמן ניכרת בגובה. כך בערבים וכך בעולים מברה"מ לשעבר. אך בישראל כמו בישראל, אין נתונים כי אין משאבים למחקר שכזה. אם כי יש נתונים של מועמדים לשרות בצה"ל בני 17.
בעוד תרשימי הגובה האמריקאים סבירים, תרשימי המשקל שם הם בעיתיים. כשסיכמו אותם לקראת הפרסום של שנת 2000, החליטו בCDC החלטה פוליטית שלא להכליל כל כך הרבה ילדים שמנים כפי שהיו בנתונים. זה הרי לא בריא ולא עושה רושם טוב. ובעיקר זה מיצר התפלגות שאינה נורמלית (גאוסיאנית) בעליל. ולכן השתמשו בCDC למשקל בנתוני 1977. זאת הייתה הסנונית הראשונה של תרשימי גדילה המבוססים על מה שרצוי ולא על מה שמצוי. ואנחנו כבר 43 שנים מאוחר יותר, עם כל מה שקרה למשקל מאז.
כבר לפני 30 שנה אמר לי יוהן קרלברג, שעבד הרבה בלאהור שבפקיסטן, שלדעתו ילדים ממשפחות במצב כלכלי טוב בפקיסטן גדלים כמו ילדים שבדים. זה לא פורסם ונשאר כאמירת "יש לי רושם". ברוח זאת הפיצו אנשי ארגון הבריאות העולמי בשנים האחרונות את המושג של תקן גדילה – סטנדרט. כך צריכים ילדים לגדול. לא המצוי אלא הרצוי. זה התחיל ב1990 כשנמצא שילדים שינקו גדלו אחרת מילדים שלא ינקו, והסיקו שהגדילה בשנים הראשונות לחיים היא בעיקר תלוית סביבה – בעיקר תלוית תזונה. ואם כך, הם קבעו, ילדים בכל מקום יגדלו לפי הסביבה שלהם ולא לפי הקבוצה האתנית הגנטית לה הם שייכים. וכשהסביבה תהיה אופטימלית, כך תהיה גם הגדילה. הטענה הייתה מוצדקת במידה מסוימת. הגדרת הארצות על פי קווי גבול שקבעו הכובשים בכל יבשת, אין לה משמעות ביולוגית. אך בכל זאת הנתונים הגנטיים מושפעים מהגבולות. ההשפעה הסביבתית פועלת את עיקר פעולתה בחצי השני של השנה הראשונה לחיים כפי שהראינו במחקר תאומים עם האנתרופולוגים של אוניברסיטת תל אביב, ועם אלינה גרמן כמחברת הראשונה. הקשר הסביבתי היה הסיבה לכך שהמחקר הרב-לאומי של הWHO התמקד בגילאי 0 עד 5 שנים, ובארה"ב משתמשים בהן רק בטווח הגיל של 0-2 שנים. המטרה הייתה אפוא לייצר "תקן" עולמי, כלומר התייחסות המציגה צמיחה נורמטיבית ללא רעב ובתנאים חברתיים סבירים תוך התעלמות מהגנטיקה של האוכלוסיות השונות. מניע נוסף לפיתוח תקן גדילה היה הרצון לקדם הנקה – גדילתו של הילד היונק צריכה להיות הנורמה הביולוגית. כך שנכנס כאן עוד שיקול פוליטי.
חשוב להבחין בין התקן לגילאי 0 עד 5 שנים לבין אלו של גילאי 5 עד 19. רק לגילאי 0 – 5 עקומות הWHO הן תוצר של מחקר רב-לאומי ופרוספקטיבי שהיה מבוסס על 8500 ילדים מברזיל, גאנה, הודו, נורווגיה, עומאן וארה"ב, עם חלק אורכי מגיל 0 עד שנתיים ונתוני חתך לגילאי 2-5. החלק השני, מגיל 5-19 מבוסס על נתונים מארה"ב שקדמו לCDC2000 ונקראו NCHS-77 שבבסיסם מדידות מ1960-70 – לפני 50-60 שנה!
התרשימים של הWHO אומצו על ידי 140 ארצות, כולל משרד הבריאות הישראלי, כשברוב הארצות מי שהכריעו היו ארגוני תזונאים ופקידי ממשלה ללא מעורבות של אנדוקרינולוגים של ילדים, וכך גם בישראל. לא ברור עד כמה תרשימי הWHO הם בשימוש במדינות המפותחות. בארצות הברית, למשל, מומלץ להשתמש בתקן של הWHO רק בין גיל 0 לשנתיים, ואח"כ משתמשים בנתוני CDC2000. בבריטניה ממליצים להשתמש בתרשימי הWHO בין גיל שבועיים לגיל 4 שנים, ואז עוברים לתרשימיUK90 . בקנדה יצרו תרשימים מגיל 0-18 כשהם מסתמכים על נתוני הWHO עד גיל 5 ואח"כ על נתוני CDC2000, כלומר לגבי המשקל ב NCHS-77. אני משתמש בתרשימים הקנדיים מסיבת הנוחות וזוכר שהם אינם כוללים נטייה תלוית זמן. בשבדיה משתמשים בנתונים ותרשימי גדילה שבדיים שמתעדכנים כל עשור, וכך גם בארצות צפון אירופה האחרות שם ישנם נתונים מקומיים.
מחקרים הראו כי לכ-60 אחוז מהילדים בבנגלדש בגילאי 0 – 5 יש גובה מתחת -2SDS של תקן הWHO. ולעומתם, הממוצע של ילדים הולנדים בגיל חמש שנים הוא 0.7 SDS ובגיל 18 הוא 1.7+. יאן מרטן וויט מהולנד מספר לי שהנטייה תלוית הזמן נעצרה בהולנד, ושהולנדים צעירים הם בממוצע 8 סנטימטרים מעל הממוצע של הWHO. בתנאים אלו אין כל שימוש לתרשימי התקן של הWHO. עוד הוא מספר שילדים ממוצא אסייתי שמשפחתם חיה בהולנד כבר שני דורות הם עדיין נמוכים בהרבה מילדים ממוצא הולנדי. כך שלמרות חשיבות הסביבה, הגנטיקה כנראה משחקת תפקיד שרק פוליטיקאים יכולים להתעלם ממנו.
ישנם ביו-סטטיסטיקאים שמצביעים על הטיה במחקר של הWHO. תינוקות שלא ינקו לפחות 6 חודשים הוחרגו מהמחקר. ומכאן שהילדים שהיו הגבוהים ביותר שהו במחקר זמן רב יותר מאשר הילדים שהיו במחצית הנמוכה של האוכלוסייה. במחקר הWHO השתמשו החוקרים בכ13% מהנתונים שנאספו מגילאי 0-2 – המחקר האורכי, וב31% מהנתונים שנאספו מגילאי 2-5 – המחקר החתכי.
כך שצריך לחזור להנחות היסוד של מחקר הWHO: לדעתם הגדילה עד גיל 5 כמעט ואינה תלוית גנים והיא בעיקר תלוית סביבה ותזונה. כשמסתכלים על נתוני הגבהים בעולם כולו, ההבדל בין ממוצעי הגובה במדינות של נמוכי קומה לאלו של גבוהי קומה הוא כ20 סנטימטרים שהם כשלוש סטיות תקן. במחקר עם אלינה גרמן וגוסטבו מש מאוניברסיטת חיפה הראנו שההבדלים האלה בגובה, שיש להם בוודאי מרכיב גנטי, נמצאים בקשר חזק לדחק הסביבתי בו גדל הילד, עם השפעות חזקות למצב הכלכלי, להרגשת אי השוויון, לשחיתות, לאלימות, לתוחלת החיים ולאיכות האוויר. חלק מהמשתנים האלה משפיעים על הילדים באמצעות תגובת הדחק של ההורים.
לסכום, העבודה הענקית שהושקעה בעקומות הWHO יכולה לשמש במחקרים אפידמיולוגים להשוואה בין אוכלוסיות, אך קשה להשתמש בתרשימים האלה לצרכים קליניים בארץ כמו ישראל כפי שאחדים מאתנו עושים במרפאות שלהם. בוודאי שהעקומות של הWHO הן חסרות תועלת בארצות של האנשים הגבוהים – בהולנד, בגרמניה בארצות יוגוסלביה לשעבר ובארצות סקנדינביה. יש להם סיבה טובה ליצר תרשימי גדילה משלהם. אבל ילדי כל הארצות העשירות האלה הן טיפה בים כשמשווים את אוכלוסייתם לזאת של הארצות שבהן אנשים נאבקים כדי לשרוד, ושם הרבה ילדים לא ממשים את פוטנציאל הגדילה שלהם. ולכן, בכל הארצות האלה חשוב להשתמש בעקומות הWHO. למזלנו אנחנו לא שם. אין עדות שיש בישראל עצירת גדילה עקב תת תזונה – וגם אין עדות שאין. סתם אין פה עדויות כי לא בודקים. יש צורך בעקומות גדילה ישראליות אותן יהיה צורך לחדש מפעם לפעם עקב הנטייה הבין דורית. בחלק הפוליטי, הWHO הכריז על מטרה לחסל את עצירת הגדילה התלויה בתת תזונה עד שנת 2030. או אז אפשר יהיה אולי להשתמש בעקומות של תקן שיהיו מבוססות על ילדים שיגדלו בתנאים טובים. אני מאחל להם הצלחה במטרה הקדושה הזאת.
